Makro-prípravky "Fibrínová perikarditída", "Podiel pneumónia s abscesom", "Condyloma", "Alveokokóza pečene"

Nartaylakov MA, Panteleyev VS, Salimgareev IZ, Abdeev RR, Nagaev FR, Chingizova GN, Valeev SI, Kutuev I.Kh.

FGBOU V Bashkir Štátna lekárska univerzita, Štátna klinická nemocnica Republikánská klinická nemocnica. GG Kuvatova, Ufa

úvod

Alveococcosis - mnohomístný alebo alveolárnej Helmintiáza, spôsobené larvy Echinococcus multilocularis, vyznačujúci sa tvorbou parazitných zložiek v pečeni [1, 3, 4, 6, 22, 23]. Frekvencia výskytu infekcie červami v endemických oblastiach dosahuje 8-10 prípadov na 100 000 obyvateľov [12, 14, 15], a počet prípadov celosvetovo je 2500-2700 prípady [18]. Svojim horným alveococcosis je obzvlášť ľsti sa často závažné komplikácie vyplývajúce, a má veľa spoločného s nádorovým ochorením [13, 17, 18, 19, 21, 25, 26].

Materiál a metódy

Celkovo sa medzi rokmi 2005 a 2016 v rámci GBUZ republikánskej klinickej nemocnice. GG Kuvatova Ufa bolo liečených 57 pacientov s cirhózou alveococcosis, vrátane 37 mužov a 20 žien. Choroba bola zistená najmä u mladých a stredných vekových skupín (priemerný vek 35 ± 3,6 rokov). Pravý lalok pečene bol ovplyvnený u 34 pacientov (60,0%), v ľavej časti u 14 pacientov (25,5%), porážka obidvoch lalokov bola zaznamenaná u 9 (14,5%) pacientov. Klinické prejavy choroby u pacientov alveococcosis pečeni sú uvedené v tabuľke 1.

Klinické prejavy alveokokózy pečene a jej komplikácií

Bolesť v hypochondriu

Mechanická alebo zmiešaná žltačka

Medzi laboratórnymi analýzami sa venovala osobitná pozornosť výsledkom enzýmovej imunoanalýzy (ELISA), ktorú odporúčali mnohí autori na overenie ochorenia. V našom pozorovaní však IFA neukázala žiadne presvedčivé dôkazy a bola 63,6% (tabuľka 2).

Klinické prejavy alveokokózy pečene a jej komplikácií

Pozitívny výsledok enzýmovej imunoanalýzy (ELISA)

63.6

ESR nad 20 mm / h

Zvýšenie AlT a AsT

Pre diagnostiku vrátane diferenciálnej diagnostiky sme použili inštrumentálne metódy, ktoré majú dostatočne vysokú schopnosť detekovať ochorenie s presnou lokalizáciou v pečeni, ako aj rozpoznávanie rôznych komplikácií. V 22 prípadoch sme použili punkčnú pečeňovú biopsiu (tabuľka 3).

Výsledky nástrojových diagnostických metód

Počet študovaných pacientov

Počítačová tomografia (CT)

Pozitívna emisná tomografia (PET)

Jednou z komplikácií alveokokózy pečene je rozpad parazitického uzla s tvorbou dutiny (dutiny), ktorá je jasne viditeľná pri použití ultrazvuku (obrázok 1).

Obr. 1. US - obrázok alveokoku pečene s rozpadom.

CT vyšetrenie s alveokokózou pečene umožňuje jednoznačne určiť lokalizáciu, hranice a povahu lézie vrátane viacnásobného umiestnenia parazitických uzlín (obrázok 2).

Obr. 2. CT je obraz alveokokózy ľavého a pravého laloku pečene.

Jednou z relatívne nových inštrumentálnych metód vyšetrovania je PET ako metóda, ktorá umožňuje odlíšiť alveokokózu pečene od iných pečeňových útvarov as vysokou spoľahlivosťou na stanovenie presnej diagnózy pred operáciou (obrázok 3).

Obr. 3. Obrázok alveokokózy pečene na PET.

Všetkých 57 pacientov prešlo operačnou liečbou. V prípadoch, kde bol "parazitný nádor" umiestnený na okraji, boli vykonané atypické resekcie pečene. S významnou veľkosťou alveokokov bola uprednostnená anatomická hemihepatektómiu. Všetky tieto chirurgické zákroky sú radikálne a umožňujú pacientovi zbaviť sa choroby a tiež takmer úplne rehabilitovať a vrátiť sa k bežnému spôsobu života [2, 9, 10, 11]. Na zlepšenie kvality samotnej resekcie a na zabránenie včasného paroxymálneho krvácania v pooperačnom období sme použili chirurgický laser na báze oxidu uhličitého s rôznymi radiačnými parametrami [5, 16, 17]. Zavedením röntgenových chirurgických metód diagnostiky a liečby do klinickej praxe sme zrevidovali taktiku chirurgických zákrokov vrátane pacientov s alveokokózou pečene. Na vykonanie pokročilej resekcie bez rizika pooperačného zlyhania pečene sme u 3 pacientov s rozsiahlou léziou pravého laloku pečene vykonali operatívnu intervenciu v dvoch etapách. V prvej fáze bola vykonaná embolizácia pravého lobárneho ramena portálnej žily. Po incidente 3-4 týždňov sa uskutočnil druhý (hlavný) stupeň - predĺžená pravostranná hemihepatektómiu. Do tejto doby, a to vďaka intenzívnemu prekrveniu ľavom (zdravé) laloku pečene bola vystavená významnému hypertrofia, čo znamená, že existujú ďalšie parenchýmového tkaniva, ktorý sa vyhýba pečeňové nedostatočnosť v pooperačnom období, aj cez veľké množstvo chirurgických zákrokov.

Klinický príklad: Pacient: G., 58 rokov. Klinická diagnóza: Alveokokóza pravého laloku pečene. Operácia bola vykonaná: pravostranná atypická resekcia pečene.

Obr. 4. CT - obraz alveokokózy pravého laloku pečene. Obr. 5. Makro príprava odstránených parazit.

Pacient: E., 35 rokov. Klinická diagnóza: Alveokokóza pravého laloku pečene. Operácia bola vykonaná: pravostranná anatomická hemihepatektómiu.

Obr. 6. CT - obraz alveokokózy Obr. 7. Makropreparácia resekovaných buniek

pravý lalok pečene. podiel pečene s alveokokom.

Pacient: Z., 32 rokov. Klinická diagnóza: Opakovaná alveokokóza ľavého laloku pečene s rozpadom a hnisavosťou. Operácia bola vykonaná: ľavostranná anatomická hemihepatektómiu.

Obr. 8. CT snímka - obraz alveokokov ľavý lalok pečene s Obrázok 9. Makro príprava resekovaných buniek pečeň s rozpadom dutiny.

kaz.

Pacient I., 30 rokov. Klinická diagnóza: Obrovský alveokokus pravého laloku pečene s rozpadom. Bola vykonaná dvojstupňová operácia:

1. Embolizácia pravého ramena portálnej žily pod röntgenovou kontrolou. 2. Rozšírená resekcia pravého laloku pečene.

Obr. 10. CT je obraz alveokokózy s rozsiahlou léziou pravého laloku pečene. Obr. 11. Makro príprava resekovaného pravého laloku pečene.

Obr. 12. Dutina rozpadu (jaskyňa).

V prípadoch, keď nebolo možné vykonať radikálnu operáciu, sme použili paliatívne varianty chirurgických zákrokov. Tieto zahŕňajú: parézu parazita so zavedením do zostávajúcej časti "parazitického nádoru" 70 0 alkoholu [13]; otváranie, sanitácia a drenáž dutín rozpadu [8]; glandulárne anastomózy a vonkajšia drenáž žlčových kanálikov [8]. Pri podozrení kontaktom detekcie hnisanie zrútenie dutiny bola použitá technika fotodynamickej antimikrobiálna terapia [7], čo umožnilo, aby sa dosiahlo účinného odstránenia mikroorganizmov z dutiny [17, 18]. Technika sama o sebe je fotodynamická terapia (PDT) je založený na ničivé pôsobenie fotosenzibilizátorom pôsobením laserového žiarenia na nádor, a mikrobiálne bunky [20], v 2 prípadoch (obr. 13) v centrálnej polohe parazita, vytvorený ortotopické transplantácii pečene [24].

Obr. 13. Centrálna poloha alveokoku v pečeni.

Bolo vykonaných celkovo 58 chirurgických zákrokov, pričom jeden pacient mal 2 hospitalizácie, jeden pre nádorové bunky a druhý pre transplantáciu pečene. Objem všetkých transakcií je uvedený v tabuľke 4.

Tabuľka 4

Objem chirurgických zákrokov

zistenie

  1. Alveokokóza pečene je pomerne zriedkavé, ale zákerné ochorenie s hroznými komplikáciami, najmä pri výskyte epidémie a vyžaduje zjednotenie diagnostických a terapeutických opatrení.
  2. Radikálnou metódou liečby alveokokózy je resekcia pečene s iným objemom. Vysoká účinnosť pri vykonávaní chirurgických zákrokov ukázala chirurgický laser na báze oxidu uhličitého, ktorý poskytuje spoľahlivú hemostázu, čo umožňuje znížiť riziko vzniku parenchymálneho krvácania v pooperačnom období.
  3. Keď Alveococcosis keď je poraziť oba laloky pečene alebo parazita lokalizuje v pečeni uzle hradla alebo parazita dochádza klíčenia dolnej dutej žily, transplantácia pečene môže byť vykonaná.

literatúra

  1. Alperovich BI Alveokokóza a jej liečba. Alperovich. - M., 1972. - 224 str.
  2. Alperovich BI Vyšetrenie pečene počas opakovaných operácií u pacientov s parazitárnymi ochoreniami pečene Alperovich, N.V. Merzlikin, G.N. Yaroshkin // Chirurgia. - 1990. - č. 10. - str. 116-119.
  3. Alperovich BI Chirurgická a kryokirurgická liečba rekurentnej alveokokózy pečene. Alperovich, R.V. Sorokin, I.V. Tolkayeva // Bulletin sibírskej medicíny. - 2005. - č. 4. - str. 92-95.
  4. Alperovich BI Operácia ohniskovej lézie pečene. Alperovich // Bulletin sibírskej medicíny. - 2002. - č. 1. - str. 20-25.
  5. Bondarevsky I.Ya. Laserové žiarenie počas chirurgickej liečby fokálnych pečeňových útvarov / I.Ya. Bondarevsky, V.N. Bordunovsky // Skutočné problémy chirurgickej hepatológie: teórie. ezhegod. Intern. Kongres chirurgov - hepatológov Ruska a krajín SNŠ. - Ufa, 2010. - str. 259-260.
  6. Bregadze I.L. Alveolárna echinokokóza / IL. Bregadze, V.M. Konstantinov. - M.: Medgiz, 1963. - 223 s.
  7. Vasilyev N.E. Antimikrobiálna fotodynamická terapia / N.E. Vasiliev, A.P. Ogirenko // Laserová medicína. - 2002. - T. 6, č. 1. - str. 32-38.
  8. Vasiliev R.KH. Marsupilácia dutiny dutiny s cieľom oslobodenia od purulentného obsahu / R.Kh. Vasiliev, Sh.A. Nabokov // Alveokokóza. - M.: Medicine, 1978. - str. 146-147.
  9. Výber radikálnej chirurgie pre alveokokózu pečene / M.A. Seisembayev, B.B. Baymakhanov, M.E. Ramazanov [a iní] // Almanach Ústavu chirurgie pomenovaný po. AV Vishnevsky. - 2011. - T. 6, č. 2. - str. 114-115.
  10. Zhuravlev, V.A. Veľké a extrémne veľké resekcie pečene. Zhuravlev. - Saratov: vydavateľstvo Saratov. University, 1986. - 213 s.
  11. Zhuravlev, V.A. Radikálne operácie u nefunkčných pacientov s ohniskovými léziami pečene / V.A. Zhuravlev. - Kirov, 2000. - 224 s.
  12. Liečba komplikovaných foriem alveolárneho echinokoku pečene / A.I. Tulin, R. Ribenieks, E. Pogodina [et al.] // Almanach Ústavu chirurgie pomenovaný po. AV Vishnevsky. - 2011. - T. 6, č. 2. - str. 320.
  13. Nartaylakov, M.A. Operácia pečene a žlčových ciest. Nartaylakov. - Ufa, 2005. - 206 s.
  14. O možnosti opakovaných operácií pre alveokokózu / EM. Blagitko, S.D. Dobrov, G.N. Tolstykh, A.S. [a ostatné] // Almanach chirurgického ústavu. AV Vishnevsky. - 2011. - T. 6, č. 2. - str. 94.
  15. Opakované operácie u pacientov s alveokokózou / B.I. Alperovich, N.V. Merzlikin, V.N. Salo, M.S. Skurlatov // Skutočné otázky núdzovej a rekonštrukčnej chirurgie: So. Art. - Krasnoyarsk, 2011. - str. 23-24.
  16. Použitie laserového chirurgického prístroja "Lancet" v lekárskej praxi: príručka pre lekárov / O.K. Skobelkin, V.I. Kozlov, A.V. Gainitz [a ďalšie]. - M.; Tula: "Grif a K", 2002. - 92 s.
  17. Panteleev VS Fotodynamické účinky v kombinácii s laseraantibiotikoterapii u pacientov s purulentno-septickými komplikáciami: autorov abstrakt. Dis.... Dr. med. Sciences. - Ufa, 2012. - 46 s.
  18. Panteleev VS Parazitárne poškodenie pečene: alveokokóza, echinokokóza / V.S. Panteleev, M.A. Nartaylakov, R.R. Abdeev, S.R. [a ďalšie] // Klinická a experimentálna chirurgia. - 2016. - №1. - str. 16-22.
  19. Radikálna liečba alveokokózy pečene s účasťou jej hlavných ciev a dolnej vena cava / V.A. Zhuravlev, V.M. Rusinov, V.P. Sukhorukov [et al.] // Skutočné problémy chirurgickej hepatológie: teórie. ezhegod. Medzinárodný kongres chirurgov - hepatológov Ruska a krajín SNŠ. - Ufa, 2010 - s. 263-264.
  20. Stranadko, E.F. Vývoj fotodynamickej terapie v Rusku / E.F. Stranadko // Laserová medicína. - 2011. - T. 15, č. 2. - str. 18-21.
  21. Chernikova, E.A. Experimentálne zdôvodnenie optimalizácie chemoterapie pre alveokokózu / E.A. Chernikov, Yu.A. Legonkov, F.P. Kovalenko // Lekárska parazitológia a parazitické choroby. - 2005. - č. 1. - str. 43-44.
  22. Fujikura, T. Význam dôležitosti prevencie a kontroly alveolárnej echinokokózy / T. Fujikura // Svetové zdravotnícke fórum. - 1991. - zv. 12. - str. 146-150.
  23. Alveolárna echinokokóza pečene: Zistenia MRI / N.C. Balci, A. Tunaci, R.C. Semelka [et al.] // Magn. Resona. Imaging. - 2000. -Vol. 18. P. 537-541.
  24. Primárne recidíva po transplantácii pečene pre alveolárna ecinococcosis dlhodobé vyhodnotenie identifikácia v 15 pacientov / S. Bresson-Handi, S. Koch, I. Beurton, S. Hrusovky // hepatológ. - 1999. - zv. 30. S. 857-864.
  25. Súbežná alveolárna a cystická echinokokóza pečene / Y.R. Yang, X.Z. Liu, D.A. Vuitton et al., Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyd. - 2006. - zv. 100. - str. 597-600.
  26. Tuzun, M. Rôzne lokalizácie cystickej a alveolárnej hydatidovej choroby: CT vystúpenia / M. Tuzun, B. Hekimoglu / J. Comput. Assist. Tomogr. - 2001. - zv. 25. - str. 81-87.

Značky a návody tohto materiálu:

Alveokokóza pečene. liečba

Vzhľadom na to, že doteraz pokusy o všeobecný vplyv na telo a lokálnu liečbu alveokokózy sú stále pomocné, chirurgická liečba je hlavnou chorobou. Napriek tomu, že niektorí vedci vyjadrili názor, že liečba alveokokózy je zbytočná, mnohí domáci vedci tvrdili, že to je možné.

Pokusy o okamžité liečenie alveokokózy boli vykonané spoločnosťou AA. Bobrov (1894), V.M. Myš (1912), S.S. Yudin (1928). Veľkou zásluhou vo vývoji chirurgickej liečby alveokokózy patrí IL. Bregadze, B.C. Semenov, Yu.M. Dederer a niekoľko ďalších autorov.

Všetky intervencie na alveokokózu je možné rozdeliť na dve veľké skupiny - radikálne a paliatívne operácie.

Na radikálne operácie je jedna - resekcia pečene.

AI Velikoretsky, V.M. Myš, A.A. Opokin, S.S. Yudin, B.G Semenov považoval túto operáciu za jedinú metódu, ktorá umožňuje vyliečiť pacienta. Resekcia pečene - odstránenie jej miesta spolu s parazitickým uzlom v zdravých tkanivách. Prvá resekcia pečene s alveokokózou sa uskutočnila v roku 1896 av Rusku prvá resekcia pečene s touto chorobou vykonala V.M. Myši v roku 1912 V roku 1969 sa podľa dostupných údajov uskutočnilo 315 resekcií pečene vo svete s alveokokózou.

V nasledujúcich rokoch sa vďaka rozvoju operácií pečene a zlepšeniu diagnostickej kvality počet radikálnych operácií dramaticky zvýšil a do roku 2000 dosiahol 600 operácií. Objavilo sa niekoľko chirurgov, ktorí mali pri tejto chorobe viac ako 100 resekcií pečene. BI Alperovič do roku 2007 osobne vyrobil 158 resekcií pečene na alveokokózu. 75% resekcií pečene je rozsiahle alebo rozšírené.

Autor považuje za možné vykonať radikálnu operáciu pre akýkoľvek rozsah poškodenia, ak nie sú ovplyvnené prvky brány a dolná dutá žila alebo neexistuje celková lézia. V tomto prípade je operáciou výberu resekcia pečene podľa metód našej kliniky. Metodika a chirurgická technika sú popísané v kapitole o resekcii pečene. Vyvinutá technika umožňuje úspešne vykonať resekciu pečene veľkého objemu - hemihepatektómiu a rozšírenú hemihepatektómiu.

Alveokokóza pečene. Levá hemihepatektómiu. macropreparations

Zvláštnosti rastu parazitov a prítomnosti kompenzačnej hyperplázie nedotknutých častí orgánu umožňujú vykonávať s priaznivým výsledkom ešte rozsiahlejšie intervencie až po odstránenie šiestich segmentov pečene.

Vlastnosti s hepatektomie Alveococcosis spočíva v tom, že vzhľadom na toxické účinky parazita v hostiteľskom organizme pečeňových úsekoch priľahlých k parazitné uzla vyvinúť sklerotické procesy s proliferáciou spojivového tkaniva, čo vedie k zhutneniu pečeňového parenchýmu. Táto skutočnosť vám umožňuje voľne utiahnuť blokové stehy, ktoré sa používajú na prehemostázu, a preto znižujú stratu krvi počas resekcie.

Okrem toho, vzhľadom na relatívne pomalý rast alveokokkovogo uzlín nepostihnutých pečene sekciách podstúpiť hypertrofiu, ktorá poskytuje dostatočnú náhradu aj po odstránení podstatných častí pečene, substituovaný parazitné látkou. Na našej klinike boli úspešne resekované dostatočne veľké časti pečene, až do 1500 g alebo viac.

Prítomnosť dvojitej alebo viacnásobnej lokalizácie parazitických uzlín v pečeni bola väčšinou autorov považovaná za kontraindikáciu pre vykonanie radikálnej operácie. V roku 1956, pán B.I. Alperovič po prvýkrát súčasne resekoval uzliny alveokoku z pravého a ľavého polčase pečene. Počas opakovanej laparotómie 9 rokov po operácii nebola v pečeni zistená žiadna recidíva alveokokov.

V nasledujúcich rokoch úspešne vykonali jednostupňové resekcie pečene u 13 pacientov bez smrteľných následkov. Keď parazitné uzly dosahujú veľké rozmery, odporúča sa oddeliť intervenciu do dvoch štádií s prestávkou do dvoch mesiacov. Počas tejto doby sa vyrovná kompenzačná hypertrofia nedotknutých častí pečene a pacientovi je ľahšie tolerovať chirurgický zákrok. V našej klinike bolo vykonaných 14 dvojstupňových resekcií pečene bez smrteľných výsledkov.


Alveokokóza pečene. Dvojstupňová resekcia pečene. Resekujúce liečivo po druhej fáze

Podobné operácie tiež uskutočnili I.L. Bregadze a P.S. Mironov. Pri výrobe radikálnych operácií nie je hlavnou hodnotou veľkosť odstránenej oblasti pečene, ale vzťah parazitického uzla k cievam a kanálom pečene a dolnej vene cava. V prípadoch, keď sa tieto formácie nezúčastňujú na patologickom procese, je možné vykonať radikálnu operáciu. V tomto prípade nie je prítomnosť jediných vzdialených metastáz alebo klíčenie do susedných orgánov prekážkou pri výrobe resekcie pečene.

Rezumácia pečene so súčasným alebo súčasným odstránením jediných vzdialených metastáz sa úspešne uskutočnila s metastázami v pankrease a mozgu. Alperovich (1972) a s metastázami do pľúc - B.C. Semenov (1963) a B.I. Alperovič (2003).

Opakované chirurgické zákroky na pečeni s alveokokózou boli vykonané mnohými chirurgmi. Ale boli zvyčajne obmedzené na škrabanie fistúl po odvodnení dutín rozpadu alebo vyhorenia parazitického tkaniva pomocou termočlánku. Vyvinutá technika resekcie pečene s akumuláciou skúseností v niektorých prípadoch umožnila radikálnu operáciu po skúšobných a paliatívnych operáciách vykonávaných v iných lekárskych zariadeniach. Naša klinika vykonala 32 resekcií pečene po paliatívnych a skúšobných zákrokoch.

Monitorovanie pacientov vo vzdialenej období po resekcii pečene pre alveococcosis ukázalo, že množstvo týchto recidív ochorení. Vyplývajú z prvého neradikální zásahu, keď chirurg nie je úplne odstrániť parazitné zostavu, pričom jeho časť, alebo prechádza malé intrahepatálna metastázy blízko parazitné "nádor" v kroku excochleation (lúpanie) parazitné uzla.

Objektívny a inštrumentálny výskum odhaľuje prítomnosť hustého uzla na mieste predtým vykonanej operácie. Ak je recidívna alveokokóza rozpoznaná skôr, ako parazitárny uzol prenikol do pečeňových brán a dolnej vene cava, je možné vykonať resekciu pečene. Pri príležitosti recidívy alveokokózy BI. Alperovič radikálne prevádzkoval 4 pacientov, z ktorých dvaja boli predtým operovaní v iných zdravotníckych zariadeniach. Tri z nich, po vykonaní resekcií pečene, sa zotavili. Operácie boli vykonané po 4, 5, 6 a dokonca 10 rokov po prvej operácii.

Výsledok resekcie pečene s alveokokózou sa značne líši. Úmrtnosť podľa súhrnných štatistík sa pohybuje od 10,2% do 18,5%. V posledných rokoch sa úmrtnosť v súvislosti s dosiahnutými výsledkami hepatochirurgie a akumuláciou skúseností výrazne znížila. BI Alperovič stratil 15 pacientov (približne 6,5%) za 158 resekcií pečene. Zároveň asi 75% bolo rozsiahle resekcie a opakované operácie.

V iných vedúcich hepatosurgikoch sa v posledných rokoch významne znížila letalita počas operácie na alveokokózu. VA Vishnevsky (Ústav chirurgie, RAMS) indikuje letalitu približne 5% po rozsiahlej resekcii. Podobné výsledky získali VA. Zhuravlev (asi 5%).

Dlhodobé výsledky resekcií pečene s alveokokózou sú dobré. Pacienti celkom dobre kompenzujú stratu dokonca významných oblastí tela. BI Al'perovič opísal pacienta, ktorý po roku resekcii šiestich segmentov pečene za alveokokózu o rok neskôr porodil dieťa a zaoberal sa starostlivosťou o domácnosť.

Paliatívna chirurgia

Napriek brilantným úspechom v pečeňovej chirurgii zostáva počet pacientov s alveokokózou, ktorí môžu podstúpiť radikálnu operáciu, relatívne malý. Prevádzka v rôznych rokoch kolíše, ale v najlepších špecializovaných centrách priemer nepresahuje 20-35%. Niekoľko rokov, napriek zlepšeniu diagnostických metód a chirurgickej liečby, nedošlo k zvýšeniu operability. V tejto súvislosti vzniká otázka realizovateľnosti a uskutočniteľnosti vykonávania paliatívnych operácií tejto kategórie pacientov.

Pred naším letopočtom Semenov dlho veril, že keď Alveococcosis ako rakovina pečene, možno radikálneho zásahu v podobe resekcia pečene alebo súdu laparotómia, svedčiť lekára impotenciu. Vďaka dielam IL. Bregadze, Yu.M. Dederer a ich školy, otázka vhodnosti paliatívnej chirurgie u Alveococcosis považovať vyriešený v prospech druhej.

V literatúre bolo v roku 1966 iba 256 paliatívnych operácií. Približne 100 ľudí v rovnakom čase urobilo I.L. Bregadze a Yu.M. Dederer. Na klinike sú informácie o 200 pacientoch, ktorí podstúpili paliatívnu chirurgickú operáciu na alveokokózu. GA Morgunov (1962) zdieľa všetky paliatívne operácie:
- na paliatívnu resekciu alveokokov;
- odvodnenie alveokokového uzla (odvodnenie dutiny rozpadu a nedistribučný uzol);
- biliárna exkrécia;
- kombinované operácie.

BI Alperovich (1972) navrhol rozdeliť paliatívne operácie do troch skupín;
- operácie zamerané na ovplyvnenie parazitického uzla;
- operácie, ktoré zmierňujú vážny stav pacienta bez ovplyvnenia parazitického uzla (choleretické operácie, zákroky na portálovú hypertenziu atď.);
- operácie na niektoré komplikácie alveokokózy.

Neskôr navrhol aj inú pokročilejšiu klasifikáciu paliativnych intervencií na alveokokózu. Zahŕňa tieto skupiny intervencií:
- paliatívna resekcia pečene;
- operácie marsupializácie - drenáž parazitických kavern;
- operácie parietálneho zhroucenia s následnou včelovitosťou;
- biliárna exkrécia;
- transplantácia hnisavých a žlčových píšťal v čreve;
- operácie pri rozpadu dutín rozpadu v telesnej dutine;
- operácie s žlčovými bronchiálnymi fistulami.

Princípy, na ktorých sa vyvíjajú paliatívne operácie, sú uvedené nasledovne. Operácia by mala byť veľmi jednoduchá technicky a mala by predstavovať minimálne riziko pre pacienta. Je potrebné usilovať sa o maximálne odstránenie parazitického tkaniva s následným vystavením zvyšným prvkom parazita.

Paliatívne resekcie

Paliatívne resekcie sú najradikálnejšími paliativnymi operáciami. Zabezpečujú odstránenie parazitického tkaniva v zdravých častiach pečene, s výnimkou malých platničiek v nebezpečných oblastiach, ktoré sú pre chirurga neprístupné (orgánové brány, dolná dutá žila). Paliatívne resekcie sú indikované vtedy, keď parazitárny uzol na jednom mieste zachytáva vitálne, neefektívne formácie pečene a v ostatných častiach sa môže odstrániť v zdravých tkanivách.

S jeho rozsahu a morbidity zásahu v niektorých prípadoch dokonca lepšie ako radikálne resekcia pečene, ako ich vykonáva zásady resekcie pečene v oveľa väčšom odpojovacieho parazitné telesnej uzla u pacientov s viac či menej výrazné príznaky zlyhania pečene. To vysvetľuje oveľa väčšie riziko takýchto zásahov.

Klinika vykonala 83 paliatívnych resekcií pečene. Zároveň je potrebné zdôrazniť potrebu ovplyvniť zostávajúce oblasti parazitického tkaniva, čo výrazne zvyšuje účinnosť intervencie. V predchádzajúcich rokoch sa tento účinok uskutočňoval spracovaním zostávajúcich parazitických miest formalínom, trypaflavínom, sarkolyzínom. Zavedením kryokirurgických metód do kliniky bola zvolená operácia kryokonštrukcia zostávajúcich parazitických miest tkaniva.

Skúmané dlhodobé výsledky paliatívnych resekcií umožnili dospieť k záveru o vhodnosti takýchto zákrokov, pretože vďaka špecifickej závažnosti dobrých dlhodobých výsledkov sa blížia k resekciam pečene. Pokiaľ ide o obdobie do 12 rokov, väčšina pacientov sa cíti dobre a väčšina z nich sa vrátila do normálneho života a do práce.

Prevádzka paliatívnej resekcia pečene technicky vykonáva analogicky ako radikálny chirurgie postupu prijatého v predbežnej zastavenie krvácania ako prekrytie trochleární kĺbov a konečné hemostázu ako predzliatiny vaskulárnych duktálny štruktúry v rovine rezu. Plot cievne pečene brána alebo spodnej stena dutej žily zachovaný približne 0,5 cm v hrúbke a oblasť 3-5 cm x 1-2.

Prevádzka marsupializácie

Prevádzka marsupializácie - drenáž parazitických kavern. Táto intervencia sa uskutočňuje vo veľkých dutinách rozpadu so zložitou alveokokózou. V tých prípadoch, kde je veľká rozpadová dutina a parazitárne tkanivo tvorí len steny tejto dutiny s hrúbkou 3-5 cm, je vhodné vyprázdniť dutinu počas operácie. V tomto prípade sa po otvorení dutiny odstráni hnis a sekvestre parazita.

Prevádzka marsupializácie pri alveokokóze

Alveokokóza pečene. Sekerník sa odstráni počas operácie "marsupialization"

V niektorých prípadoch je možné po tomto postupe vykonať radikálnu alebo paliatívnu resekciu pečene kvôli zmene topograficko-anatomických vzťahov. Ak to nie je možné, okraje vytvorenej cystoidnej dutiny sú ohnuté k okrajom chirurgickej rany.

Tým je dosiahnuté niekoľkými účely - zníženie intoxikáciu v dôsledku odstránenia produktov rozkladu, v dôsledku hnisavého procesu pooperačné smrť nastane významné množstvo parazitných prvkov s ich odlučovanie a následné vypúšťanie rany prostredníctvom a môže mať vplyv na zostávajúce parazitné tkaniva po operácii.

So zavedením kryochirurgické metódy klinike po marsupializatsii počas chirurgického zákroku alebo po operácii kryochirurgii vykonáva parazita, urýchľuje odmietnutie tkaniva parazitné ranu. Aj napriek nedostatky v prevádzke (zachovanie existencie hnisavých rán so stratou proteínov a možnosť tvorby žlčových hnisavé fistuly), musí obsluha zaujať svoje miesto v arzenálu zásahy do Alveococcosis.

Vo výhodnom priebehu, kedy väčšina parazitné tkaniva odmietnutý prostredníctvom rany a tvoria malé dutiny hnisavý výtok žlčové, v niektorých prípadoch počas opakovaného zásahu môže produkovať radikálne resekcii pečene alebo paliatívnu resekciu, a v prípade, že je možné vykonať resekcii transplantované dostupného žlčových hnisavý fistuly v črevách. Na klinike boli po operáciách zvlhčovania pozorované remisie počas siedmich rokov. Tento zásah však zostáva paliatívny.

Prevádzka mozaiky parazitického uzla

Množstvo autorov napísalo o možnosti čiastočného odstránenia parazitického uzla. Po prvýkrát táto operácia v klinike bola vykonaná spoločnosťou AA. Beavers v roku 1894 u pacientov s veľkými parazitných uzlov, klíčiace na značné vzdialenosti do životne dôležitých orgánov, môže produkovať kuskovanie parazitné "nádor" takmer neobsahuje cievy, nasleduje šitie krátera vady na okraji rany (marsupializatsii).

Po vystavení pečene a revízii z parazitického uzla vyseknite vrstvu po vrstve. Chirurgový nôž nesmie ísť za uzol. Okraje, ktoré majú chybu v žľabe, sú ohraničené okrajmi rany. Dutina je tampónovaná. Účinok na zostávajúce parazitné tkanivo sa uskutočňuje zavedením paraziticídnych látok alebo kryštálovou štruktúrou.

Odmietnutie parazitického tkaniva po tomto zákroku je pomalšie. Možné abrazívne krvácanie a choleréza v pooperačnom období. Krvácanie spôsobené eróziou veľkých ciev v pooperačnom období môže byť smrteľné aj dlhodobo po zákroku.

Biliárna exkrécia

Pri alveokokóze tieto operácie neboli vykonávané dlho, pretože väčšina lekárov kritizovala ich vhodnosť. Do roku 1965 informácie zverejnené v literatúre iba 28 žlčových vylučovacích operácií pre alveokokózu. Vykonávanie týchto operácií predstavuje značné ťažkosti pre chirurga.

S vývojom mechanickej žltačky spôsobenej alveokokózou je poškodenie pečene tak významné, že aj pri úspešnom prenose žlče do čreva pacienti rýchlo zomrú zo základného utrpenia. Cholangiocholecystostómia podľa Ya.D. Vitebsk a transhepatické odvodnenie pečeňových kanálov Praderi-Snrith.

V posledných rokoch sa intubácia potrubí s nitinolovými protézami stala čoraz rozšírenejšou, čo pri porovnateľnej ľahkej realizácii uvoľňuje pacienta bolestivých príznakov žltačky.

Transplantácia žlčovej a purulentnej fistuly v čreve

Po operáciách odtoku parazitických kaverí a hrudiek parazitických uzlín sa často vytvárajú žlčové píšťaly, ktoré spôsobujú množstvo porúch a spôsobujú pacientom kozmetické nepríjemnosti. V prítomnosti takých žlčových fistúl BI s veľkým priemerom. Alperovič navrhol, že fistula by mala byť transplantovaná do čreva na zväzku stratených odtokov.

V tomto prípade je švová línia anastomózy spoľahlivo chránená odtokom a zablokovanie jednej z trubiek nespôsobuje žlčovú hypertenziu. V pooperačnom období sú odtoky zamietnuté a striktúra anastomózy sa nevyskytuje z dôvodu veľkého priemeru. Na našej klinike tieto zákroky uskutočnili 18 pacientov s 15 pozitívnymi výsledkami.

Operácie pri rozpadu dutiny

Prestávka zrútenie dutiny brušnej dutiny pacienta v nebezpečenstve smrti z peritonitídy. Napriek tomu, že obsah jaskýň je vo väčšine prípadov sterilný. smrť pacienta prichádza pomerne rýchlo. Jediná šanca, ako zachrániť pacientovi - núdzovú operáciu a je v bezprostrednej všeobecnej laparotómia, vyčerpaný a tamponáda dutiny kaz, WC a odvodnenie dutiny brušnej, ako v každom rozšírený zápal pobrušnice.

Na klinike boli pozorovaní dvaja pacienti s prelomovými dutinami rozpadu do brušnej dutiny. Jeden z nich sa podarilo zachrániť núdzovou operáciou. Prienik dutiny do pleurálnej dutiny vyžaduje aj odvodnenie a hygienu pleurálnej dutiny podľa všeobecných pravidiel.

Operácie s biliárnou pílou

Podobná komplikácia alveokokózy bola popísaná mnohými autormi. BI Alperovič pozoroval 16 pacientov s biliárnou fistulou. V šiestich sa uzavreli. Jeden pacient zomrel bez operácie, operovali štyria pacienti. S touto komplikáciou je proces v pečeni spravidla nefunkčný. Závažnosť stavu pacienta neumožňuje veľkú chirurgickú intervenciu.

Výberovou operáciou je torakotómia alebo torakolárna parotómia. Jednoduché oddelenie fistuly vykonávané A.A. Bobrov (prípad VE Predtechnského), na súčasnej úrovni vývoja chirurgie nestačí. Intervencia spočíva v disociácii píšťaly, jej šití alebo resekcii pľúc a vyčerpaní dutiny rozpadu parazitného uzla. Jednému pacientovi sa podarilo spojiť elimináciu fistuly s radikálnou intervenciou na pečeň. Počas torakolaropatie sa prišla bronchiálna fistula a parazitárny uzol sa odstránil z pečene. Pacient sa zotavil.

Pri celkovom poškodení pečene parazitnými uzlinami je jediným spôsobom, ako pomôcť pacientovi riešiť problém transplantácie pečene.

Nechirurgická liečba alveokokózy nemá žiadne vyhliadky. Pokusy na liečbu sarkolysínu a derivátov albendazolu nepredstavovali presvedčivé výsledky a môžu sa použiť iba na prevenciu recidívy choroby po radikálnej chirurgii.

Alveokokóza pečene

Alveokokóza pečene je parazitické ochorenie spôsobené alveokokmi a charakterizované ťažkým priebehom. Toto ochorenie je rozšírené po celom svete, je ťažké liečiť a často končí smrťou pacienta.

epidemiológia

Napriek tomu, že sa alveokokóza šíri po celom svete, najčastejšie sa vyskytuje v krajinách Ázie, strednej Európy a Severnej Ameriky.

K ľudskej infekcii dochádza pri kontakte s psami a mačkami, ako aj pri práci s kožou voľne žijúcich zvierat - vlkov, arktických líšok, líšok, ktoré sú tiež konečným majstrom.

Koneční hostitelia, naopak, sa nakazia pri konzumácii hlodavcov infikovaných parazitmi.

Akonáhle sa v ľudskom tele, larva začne premeniť na dospelého a prenikne z tenkého čreva do krvného obehu a odtiaľ do pečene.

Akonáhle v pečeni parazit tvorí okolo seba ochrannú kapsulu naplnenú kvapalinou a začne sa aktívne deliť - z hlavného tela sa v tomto prípade samovzniecujú, kŕmia a rastúce segmenty - segmenty vypadávajú.

Keď sa parazit rozdelí, v pečeni sa tvoria uzliny, ktoré sa podobajú hummokom pľuzgierom (opisy makro-prípravkov a mikroprípravcov to úplne potvrdzujú).

Odporúčame našim čitateľom

Naša neustále čitateľ odporúča účinnú metódu! Nový objav! Novozibirskskí vedci identifikovali najlepší prostriedok na čistenie pečene. 5 rokov výskumu. Samošetrenie doma! Po starostlivom štúdiu sme sa rozhodli ponúknuť to vašu pozornosť.

Problémy však neskončia. Klíčením postihnutých tkanív pečene alveokokózne uzliny zhoršujú krvný obeh v orgáne a vedú k atrofii jeho tkanív. Navyše, larvy nielen zničia pečeň (to je jednoznačne vidieť na prípravkoch na makro), ale aj telo otráviť produktmi svojej životne dôležitej činnosti.

Okrem toho, po určitej dobe, parazit opúšťa pečeň a vstupuje do nádoby krvi a lymfy, metastatický do mnohých orgánov a systémov, čo vedie k rozvoju alergickej reakcie a sekundárne bakteriálne infekcie nádory vytvorené v dôsledku nahromadenia lariev.

príznaky

Po dlhú dobu po infekcii je choroba asymptomatická. V priebehu tohto obdobia sa pacienti na niečo nesťažujú a cítia sa uspokojiví.

Preto je v prevažnej väčšine prípadov choroba zistená s plánovaným alebo profylaktickým vyšetrením chorého - vyvoláva ochorenie zväčšené vo veľkosti, zhutnené a pokryté tuberkulózou pečene.

Prvé príznaky alveokokózy sa objavujú dva až tri roky po infekcii.

Sú rozlíšené štyri stupne choroby:

V počiatočnom štádiu ochorenia sa objavujú prvé príznaky zlyhania pečene:

  • bolesť, ktorá má bolestivý, matný charakter, cítil v oblasti nachádzajúcej sa pod pravým dolným rebrom;
  • zhoršenie chuti do jedla;
  • pocit ťažkosti v oblasti pod pravým spodným rebrom, ktorý sa objavuje spravidla po jedle;
  • všeobecná slabosť.

Okrem toho sa pacientka zvyšuje:

  • hladina proteínu v krvnom sére;
  • ESR;
  • hladina gama globulínov.

Keď choroba prechádza (vo fáze svojej výšky), symptomatológia prechádza niekoľkými zmenami.
Bolesť pod pravým rebrom (kde sú pečeň) sa stal trvalým, bolesti epigasralnoy priestor, ako aj problémy spojené so zlyhaním činnosti tráviaceho traktu - nechutenstvo a pocit ťažoby, ktoré sa objaví po jedle, spoj grganie a frustrácie zo stoličky, celkový zdravotný stav sa zhoršuje.

Pečeň je tiež zväčšená veľkosťou a hummock, ale toto zvýšenie je výraznejšie, a hummock sa stáva oveľa väčší.

Okrem toho sa pozoruje pacient:

  • zvýšenie počtu eozinofilov;
  • zvýšenie hladiny celkových bielkovín;
  • znížená hladina albumínu;
  • zvýšenie hladiny gama globulínov;
  • zvýšenie hladiny C-reaktívneho proteínu;
  • zvýšenie hodnôt získaných pomocou tymolového testu.

V závažnom štádiu ochorenia sa jeho priebeh výrazne zhoršuje - pacient vykazuje príznaky vážneho poškodenia pečene. A vo veľkej väčšine prípadov ide o mechanickú žltačku sprevádzanú:

  • objasnenie stolice;
  • stmavnutie moču;
  • žltnutie intenzívnej skléry, epidermy a slizníc (príležitostne získavajú zelenkastý nádych);
  • svrbenie kože;
  • zvýšenie hladiny bilirubínu;
  • zvýšenie počtu žlčových pigmentov v moči.

Okrem toho s klíčením parazitických útvarov v dolných dutých a portálnych žilách pečene sú pozorovaní pacienti:

  • výskyt tekutiny v brušnej dutine (ascitu);
  • opuch dolných končatín;
  • kŕčové žily žalúdka.

Takéto stavy významne zvyšujú riziko vnútorného krvácania.

V prípade, že proces už prešiel ďaleko, pacienti vyvinú metastatické parazitárne formácie v iných orgánoch a tkanivách. Vo väčšine prípadov ide o mozog, pľúca, obličky, srdce a kostné tkanivo.

Pri léziách tkanív obličiek, sprevádzaných traumou na glomerulárny aparát tela, môže byť chorý narušený:

  • problémy s močením;
  • zmena odtieňa moču;
  • bolesť v oblasti projekcie obličiek.

Pri analýze moču sa v tomto prípade pozoruje proteín, erytrocyty, leukocyty a hnis.

Koncová fáza ochorenia je veľmi, veľmi ťažká. Poškodené orgány a systémy strácajú svoju funkčnosť, pacienti strata váhu, rozvinú imunodeficienciu a rôzne komplikácie.

komplikácie

Hlavné komplikácie choroby sú:

  • rozpad pečeňového parenchýmu v uzloch, spolu s výskytom dutín naplnené obsahom hnisavých - abscesov (v prípade pečene abscesu sa otvorí, sa u pacienta závažnej bolesti, sprevádzané prudkým nárastom teploty);
  • purulentná cholangitída;
  • zápal pečeňovej kapsuly v oblasti poškodených tkanív - perihepatitída;
  • klíčenie nádoru umiestneného v pečeni a tvorené larvami do rôznych orgánov;
  • chronické zlyhanie obličiek v dôsledku poškodenia obličiek.

diagnostika

Predbežná diagnóza sa robí na základe klinických prejavov ochorenia a charakteru pohybov pacienta niekoľko rokov pred objavením sa prvej symptomatológie.

Pri počiatočnom vyšetrení lekár venuje pozornosť životnému štýlu pacienta, oblasti jeho pobytu, možným rizikám infekcie pri love, prechádzkach lesom, kontaktom s voľne žijúcimi a domácimi zvieratami.

Konečná diagnóza sa vykonáva komplexným spôsobom a zahŕňa:

  • metódy laboratórnej diagnostiky - všeobecná krvná analýza, biochémia krvi, proteinogram, analýza celkového moču;
  • metódy sérologickej diagnostiky - reakcie na prítomnosť protilátok proti pôvodcovi ochorenia - ELISA, RNGA;
  • metódy inštrumentálnej diagnostiky - MRI, ultrazvuk, CT, röntgenové vyšetrenie pečene;
  • cielená biopsia vykonaná laparoskopickou operáciou pečene;
  • vyšetrenie sputa pod mikroskopom.

Tieto metódy umožňujú rozlíšiť alveokokózu pečene od:

  • cirhóza pečene;
  • echinokokóza pečene;
  • neoplazmy v pečeni, ktoré sú zlé a benígne;
  • Tuberkulóza pečene;
  • polycystické ochorenie pečene;
  • hemangiómy pečene.

terapia

K dnešnému dňu existuje len jeden - jediný spôsob, ako sa zbaviť alveokokózy, a to - chirurgické odstránenie nádoru, ktorý sa objavil v pečeni.

Radikálna operácia je však možná iba u 15-20% pacientov. Vysvetľuje to skutočnosť, že väčšina z nich požiada o pomoc príliš neskoro.

Pokiaľ ide o samotnú operáciu, tumory existujúce v pečeni, ktoré sú tvorené v dôsledku hromadenia parazitov, sú vyrezané v tkanivách, ktoré nie sú postihnuté chorobou, sú extrahované alebo čiastočne vyrezané a odstránené. Navyše v prítomnosti niekoľkých uzlov sa táto operácia môže uskutočňovať postupne - toto riešenie nám umožňuje chrániť pacienta pred možnými komplikáciami.

Ak je žlčník na výchovu, je vyrezaný spolu s druhým.

Ak sa operácia parazitné nádor nie je možné (napr., V priebehu tvorby klíčenie do dutej žily dole), a že vzrástol na značné veľkosti a interferovať s okolitými orgány a systémy, vytvárajú čiastočné odstránenie tvorby, a zostávajúce pečene uzol časti snaží sa zničiť vstupných anthelminthic lieky - trypaflavine, formalín, atď.

A technika takýchto operácií je dosť jednoduchá, čo je spôsobené štruktúrou parazitických nádorov (vo väčšine prípadov krvácajú).

Krvácanie z významných ciev sa zastaví pomocou ucpávkových uzáverov, ktoré sa získajú vyrezaním veľkého omentu a tvorbou prírodných tampónov z jeho častí.

Malé kúsky vypchávky sú v tomto prípade posypané sušeným trombínom a viazané uprostred ligáže.

V prítomnosti dutín v dôsledku zrútenia tkanív av stredu vytvorených vzdelávacích parazitmi, ktorý nemožno odstrániť, detekovaný dutina sa odstredí a premyje antiparazitík v kombinácii s antibiotikami, ktoré podliehajú znečistenia.

V prítomnosti okluzívnej žltačky spôsobenej klíčením tvorby v bránach pečene produkujú opatrenia zamerané na odtok žlče.

V prítomnosti nefunkčných formácií sa používa chemoterapia.

Pri úplnom poškodení pečene, jediným spôsobom, ako zachrániť život pacienta, je transplantácia orgánu.

Pooperačné monitorovanie pacientov

Pozorovanie pacientov s alveokokózou pečene sa vykonáva počas ich života.

Raz za šesť mesiacov sa týmto pacientom pridelí ultrazvukové vyšetrenie, vykonajú sa krvné a močové testy, vykonajú sa špecifické vyšetrenia - to pomáha predchádzať možným relapsom ochorenia.

Preventívne opatrenia

Preventívne opatrenia zamerané na prevenciu alveokokózy v mnohých ohľadoch pripomínajú podobné činnosti vykonávané pri echinokokóze.

Prevažná väčšina preventívnych opatrení je zameraná na prevenciu infekcie u ľudí.

Nevyhnutné v tomto prípade vzhľadom k výchove k zdraviu, a to najmä medzi obyvateľstvom nebezpečný z hľadiska oblastí infekcie - ľudia v týchto oblastiach mať predstavu o tom, kto je zdrojom infekcie, aké sú spôsoby prenosu parazita a čo robiť, aby sa zabránilo infekciu.

Takže na miestach výroby kožušín a následne pri rezaní spracovania jatočných tiel a kožušín je potrebné vybaviť špeciálne priestory (jedenie, fajčenie a skladovanie potravín v týchto priestoroch je prísne zakázané).

Ďalším opatrením na zabránenie infekcie alveokokózou je prevencia kŕmenia mačiek a psov do tiel hlodavcov, ktoré sú strednými hostiteľmi parazitov.

A samozrejme, od ľudí, ktorí žijú v nebezpečných oblastiach z pohľadu infekcie, je potrebné prísne dodržiavanie pravidiel osobnej hygieny.

Prognóza vyliečenia

Prognózy pre alveokokózu pečene v neprítomnosti jeho liečby sú nepriaznivé. Avšak vzhľadom na pomalý rast formácií a schopnosť tela regenerovať a reorganizovať, očakávaná dĺžka života pacientov od okamihu infekcie až po smrť môže byť od osem do deviatich rokov.

V prevažnej väčšine prípadov pacienti zomrú na okluzívnu žltačku, existujú však prípady ich smrti a metastáz do mozgu.

Zvýšenie šance na zotavenie môže včasné rozpoznanie ochorenia a včasné radikálne liečenie. Vysvetľuje to skutočnosť, že radikálne operácie pečene sú schopné úplne vyliečiť prevažnú väčšinu pacientov a prinášajú vynikajúce výsledky v dlhodobom horizonte. Preto by ste nemali užívať alveokokózu pečene - liečba v tomto prípade bude rýchla a účinná.

Kto povedal, že nie je možné vyliečiť závažné ochorenia pečene?

  • Mnohé metódy sú skúšané, ale nič nepomáha.
  • A teraz ste pripravení využiť všetky príležitosti, ktoré vám prinesú dlho očakávanú pohodu!

Existuje účinný liek na liečbu pečene. Sledujte odkaz a zistite, čo lekári odporúčajú!

Podobné Články O Parazity

Liečba parazitov v ľudskom tele ľudovými prostriedkami: ako sa zbaviť červov v dieťati a dospelom
Aké analýzy odovzdávajú červi?
Červy - príznaky a liečba u dospelých